贫困智力残疾儿童康复救助项目定点康复训练机构审批表

机构名称

机构地址

邮政

编码

法定代表人

联系

电话

上级主管部门

成立时间

机构登记证号码

机构性质

□残疾人康复    □特殊教育   □学前教育    □卫生及妇幼保健     □社会服务        其他                       

儿童收训能力

年收训智力残疾儿童      名；其中，日间训练      名，寄宿      名

其他                                                    

专业人员情况

教师       名， 康复治疗师       名，其他                

既往开展的康复训练服务内容

□康复咨询   □智力和社会适应评估   □心理教育测评 □运动能力训练      □感知能力训练  □认知能力训练    □生活自理能力训练   □游戏治疗  □语言交流训练　□社会适应性训练  □音乐治疗    □行为矫治　       □智能开发  □家长培训

社区培训指导

年培训家长/亲友    名，社区康复人员    名， 其他                 

上级主管部门审核意见

盖  章

年     月    日

当地残联审核意见

盖  章

年     月    日

省残联审核意见：

盖  章

年     月    日