贫困智力残疾儿童筛查和康复救助审批表

儿童姓名

性别

民族

出生年月

儿童身份证号

监护人姓名

工作单位

家庭住址

邮政

编码

联系电话

儿童发育商

□≤25      □≤26-39         □≤40-54       □≤55-75

是否伴有其他残疾

□视力      □听力    □肢体     □言语     □精神

家庭经济状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民

最低生活保障线

□农村领取社会救济金

□家庭经济困难

户口

类别

□农业户

□非农业户

享受医疗保险情况

□享受城镇职工基本医疗     □享受农村合作医疗

□享受医疗救助             □享受其他保险

□无医疗保险

监护人申请

申请人：

年  月  日

社区（村）委会

意见

审核人：

公章

年  月  日

项目地区

残联审批意见

审核人：

公章

年  月  日