贫困智力残疾儿童康复训练登记表

儿童姓名

性别

民族

出生

年月

儿童

身份证号

户口

类型

□非农业

□农业

家庭

住址

联系

电话

邮政

编码

监护人

姓名

与儿童的关系

家庭经济状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线

□农村领取社会救济金

□家庭经济困难

致残原因

□遗传  □发育障碍 □疾病 □创伤或意外伤害  □中毒与过敏反应  □不良文化因素     □原因不明      其他      

儿童发育商

□≤25      □≤26-39         □≤40-54       □≤55-75

是否伴有其他残疾

□视力     □听力    □肢体     □言语     □精神

康复、教育现况

□学校       □幼儿园        □康复机构         □家庭

享受医疗保险情况

□享受城镇职工基本医疗     □享受农村合作医疗保险

□享受其他保险             □无医疗保险

康复训练起止时间（一年）

年    月    日开始，至     年    月    日满一年

康复机构名称

康复效果

评估

康复训练效果：□显效     □有效      □无效

参加社会融入活动每年不少于4次：  □是   □否 

家长培训：□是   □否 

家长对儿童康复训练的知情满意度： □满意 □基本满意 □不满意

家长对培训工作的满意度：   □满意    □基本满意   □不满意

是否进入幼儿园、小学就读： □是      □否

机构负责人签字：                         年   月   日

家长签字 ：                              年   月   日